各县、区医保局，各定点医疗机构：

    现将《钦州市城镇职工大额医疗费用二次报销方案》印发给你们，请贯彻执行。

 

 


 
 

为完善城镇职工医疗保险制度，切实减轻职工高额医疗费用负担，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》（桂人社发﹝2014﹞33号）精神，特制定我市城镇职工大额医疗费用二次报销（以下简称“二次报销”）方案：

一、对象。城镇职工基本医疗保险（含大额医疗统筹）参保人员。

二、范围。城镇职工参保人员在定点医疗机构住院发生的经医保报销后由个人负担的医疗费用，包括：

（一）符合基本医疗保险和大额医疗费用统筹范围的个人自付部分的医疗费用，包含基本医疗保险基金起付线费用。

（二）不符合基本医疗保险范围的自费项目50%的费用。

三、期限。自2020年1月1日至2022年12月31日止，期限暂定三年。

四、起付标准。年度内符合二次报销范围费用累计满6000元。

五、报销比例。市内或经备案的异地就医发生符合二次报销范围起付以上的费用按照60％的比例给予报销，未经备案的异地就医费用按照45%比例报销。

六、最高支付限额。二次报销年度累计最高支付限额15万元。

七、二次报销承办方式。采用向商业保险公司投保的形式开展二次报销。

（一）承办主体。采取公开招投标的方式确定商业保险机构承办二次报销。

（二）采购主体。由市医疗保障局负责二次报销项目承办商的采购招投标事宜。

（三）保费标准。保费按职工大额医疗费用二次报销资金收支情况确定，从当年参保人员缴纳的大额医疗费用及历年大额医疗统筹资金结余中支付，按年度实行动态调整，2020年度为160元/人。

（四）资金的使用。坚持以支定收、收支平衡原则，筹集的资金全部用于二次报销补偿的使用。扣减运营费用后，年度二次报销保险资金有结余的，全部返还职工大额费用统筹；保费有缺口的，缺口部分由承办的商业保险机构和医保经办机构各承担50%。因政策性因素导致的亏损全部由医保经办机构承担。

（五）实行即时结报。承办的商业保险机构应配备专业队伍，实现城镇职工基本医保、大额医疗统筹、公务员补助、二次报销保险和医疗保险经办机构的信息系统互联互通、信息共享，在全市范围内定点医疗机构实现“一站式”即时结算服务。在信息系统实现即时结算前，或在定点医疗机构无法直接结算的，二次报销费用通过手工结算方式，由商业保险公司直接支付给个人。

（六）费用结算。商业保险公司负责向定点医疗机构按月结算二次报销费用，并做好政策宣传、理赔咨询、档案整理等相关工作。

（七）运营费用。二次报销运营费用通过招投标确定，原则上占二次报销保费总额的3.5-5%。