各区市人力资源社会保障局、财政局,各有关单位: 

  根据省人力资源社会保障厅和财政厅 《关于贯彻落实人 社部发 〔2017〕36号文件进一步做好居民医疗保险工作的 通知》(鲁人社发 〔2017〕33号)、《青岛市社会医疗保险办 法》(市人民政府令第235号)、市人力资源社会保障局和财 政局 《关于调整2018年度我市居民社会医疗保险有关政策 的通知》(青人社字 〔2017〕36号)等文件精神,经市政府 同意,决定从2018年度起,对我市职工和居民社会医疗保 — 1 — 险基金实行全市统筹。现将有关问题通知如下。 一、医保基金全市统筹的基本原则 我市社会医疗保险基金全市统筹工作,遵循社会保险 “大数法则”基本规律,按照国家确定的统一覆盖范围、统 一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管 理、统一基金管理的 “六统一”要求,在原六区实行市级统 筹的基础上,将即墨区、胶州市、平度市、莱西市 (以下简 称 “一区三市”)社会医疗保险基金纳入全市统筹管理使 用,职工医保基金和居民医保基金分别实行全市统收统支。 医保基金全市统筹工作坚持医疗保障水平与本市经济发展水 平相适应,基金统收统支、强化分级管理,强化收支预算、 统一管理使用,权利义务对等、风险责任共担,加强考核监 管、提高基金效益。进一步强化区市经办管理责任,充分发 挥区市在日常监管中的主动性和积极性,不断提高全市社会 医疗保险运行质量。 二、统一医保基金征缴与上解流程 (一)做好基金征缴工作。社会医疗保险基金的征缴工 作,由各区市社会保险经办机构负责。市人力资源社会保障 部门根据全市年度发展计划,结合各区市参保人数、缴费基 数等因素,于每年年初下达各区市社会医疗保险参保征缴计 划。计划完成情况作为对区市医保基金预算分配、超支基金 分担等的重要依据。 — 2 — (二)明确基金上解流程。各区市应按规定将当月征缴 的职工和居民社会医疗保险基金 (包括基本医疗保险基金、 大病医疗保险基金、全民补充医疗保险基金,以下简称 “各 项医保基金”),全部足额上解到市社会保险事业局医疗保 险基金收入户。市社会保险事业局按规定将当月收入户资金 全额上解至青岛市财政局医疗保险基金专户,上解后全市社 保经办机构收入户月末无余额。 (三)完善财政补助核拨流程。城乡居民医保财政补助 分担原则上以区市为单位,按青岛市户籍、缴费地、参保单 位驻地所在区划确定市、区市两级财政补助责任。参保人首 先按照户籍所在区划确定,非青岛市户籍的按照缴费地或参 保单位驻地所在区划确定。市与区市财政补助分担比例暂不 做调整,原市级对各区市体制内结算部分保持不变,市南、 市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区财政补助以后年度提 高部分由市和区两级财政按5∶5比例分担 (市级补助中含 中央补助),一区三市财政补助除中央补助外由区市自行承 担。各区市社会保险经办机构于每年年初按照 “清算上年、 预拨当年”的原则,根据上年度末城乡居民医疗保险确定补 助人数,按照补助标准分别向同级财政部门全额申请财政补 助资金。各区市财政部门审核后及时向市级财政专户拨付, 市级财政分担部分由市、区市两级财政另行清算。各区市承 担的全民补充医疗保险财政补助资金随城乡居民医疗保险财 — 3 — 政补助一同申请划拨。 三、做好医保基金账务的清算工作 (四)历年结余基金的清算与使用。原市级 (市南区、 市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区)、即墨区、 胶州市、平度市、莱西市应于2018年3月31日前,完成 2017年度及以前各项基金清算工作。一区三市清算后有结 余的,应按照资金存储状态制定上解方案。其中,活期存款 于2018年3月31日前全额上解市级医保基金财政专户;定 期存款按照存款到期日连本带息逐笔上解,最迟于2022年 年底前全部上解市级管理,上解后各区市财政部门不再留有 医保历年结余基金。一区三市资金上解方案应向市人力资源 社会保障部门、市财政部门备案。 (五)历年基金缺口的弥补。原市级及一区三市清算后, 2017年度及以前结余基金不足以支付的,应根据 《青岛市 社会医疗保险办法》 (市政府令第235号)第24条的规定, 按原统筹区划,由市和六区财政、一区三市财政分别予以兜 底补助。市和各区市应提前对本级统筹基金缺口情况进行预 测,并及时足额安排2018年度财政专项预算。2017医保结 算年度及之前产生的基金缺口,不得动用2018年度征缴的 社会医疗保险费予以弥补。一区三市应于2018年6月底前, 自行组织完成对相关基金清算结果的审计。各区市历年未拨 付到位 的 财 政 补 助 资 金,应 于 2018 年 3 月 31 日 前 拨 付 — 4 — 到位。 四、加强基金预算管理与统筹调剂 (六)全面实行医保基金支出总额预算管理。市社会保 险经办机构按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”原则, 对全市住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理、异地医疗等 业务的医保基金支出全面实施总额预算管理。在适当预留调 剂金的基础上,按照市内三区 (市南区、市北区、李沧区)、 崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、 莱西市等八个区域,分别确定相应的区域内定点医药机构基 金支出预算总额。区域预算总额原则上根据市和七区市近年 医保基金征缴与支付情况、人均统筹基金支出水平、定点医 药机构次均医疗费用、参保人住院率、县域就诊率等因素, 综合考虑医保支付方式改革政策调整、分级诊疗制度建设、 医疗卫生资源配置、医联 (共)体建设等情况确定。全市医 保基金支出预决算具体管理办法另行制定。 (七)加强基金监督与支付管理。市和各区市要严格执 行医疗保险政策和经办程序,严格执行社会保险基金财务制 度,严格实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人不得 截留、挪用和坐收坐支医保基金。各区市要因地制宜,以区 域支出预算总量为基础,探讨实施多种有效的医保支付方 式,积极推行按病种付费、按人头付费、按床日付费等医保 管理办法,并结合医联 (共)体建设等探索新的适宜支付模 — 5 — 式,对辖区内定点医药机构的基金分配管理工作提出具体办 法,提高基金使用效益。 (八)强化日常监管与绩效考评。市、区市社会保险经 办机构应完善定点医药机构协议管理,实行全市统一的协议 管理办法,加强对定点医药机构服务行为的监管,实施智能 监控,提高监管质量。市、区市两级社保稽核部门应加强合 作,对违反医疗保险规定的行为进行严肃处理,并实行稽核 结果网上公开。制订区市医保绩效管理考核办法,加强对区 市医保管理工作的绩效考核,考核内容包括区域内参保人住 院率、门诊大病办证率、区域内就诊率、征缴计划完成率、 区域内定点医疗机构次均医疗费用、稽核监管情况、人均统 筹基金支出水平等。考核情况作为区市医保基金预算分配、 超支基金分担的重要依据。 (九)基金结余留用、超支分担。根据医保管理绩效考 核情况,建立全市统一的决算机制,七区市决算方案应报市 社会保险经办机构审核后确定。决算后,对市和七区市基金 预算的结余或超支部分作出合理安排。基金支出预算总量有 年度结余的,结余额度结转其下年度区域基金预算总量,由 区市统筹管理使用。区市基金支出预算总量出现年度超支 的,结合区市医保基金征缴计划完成情况,首先由全市预留 调剂金予以解决;全市预留调剂金不足以弥补的,由全市历 年结余基金解决;历年结余基金不足以弥补的,对全市统筹 — 6 — 后年度考核不合理超支部分由区市财政全额承担,合理部分 由市、区市财政资金按5∶5比例予以分担。 五、做好其他经办服务管理工作 (十)促进分级诊疗制度建设。根据国务院办公厅 《关 于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 (国办发 〔2015〕70 号),各区市应发挥医保对分级诊疗制度建设的推动作用, 对参保人在二三级医疗机构就医统筹基金的起付标准予以适 当调整提高,实行不同级别医疗机构差异化报销支付政策, 实施转诊审核制度,积极构建基层首诊、双向转诊、急慢分 治、上下联动的分级诊疗模式,促进分级诊疗制度的实施。 参保人需转出本区市进行住院治疗的,应由当地二级及以上 定点医疗机构出具转诊意见,当地医保经办机构予以审核备 案;未经审核备案的,其转诊转院发生的住院医疗费报销比 例予以适当降低,具体管理办法另行制订。 (十一)完善基金预算申请和拨付。自2018年起,各区 市经办机构应于每年年初15个工作日内,按照上年度医保 基金月平均支出额向市社会保险事业局申请拨付、调整备付 金,市社会保险事业局根据相关规定进行核拨。各区市根据 当月基金支出情况填报 《医疗保险基金结算单》,于每月24 日前报市社会保险事业局。市社会保险事业局汇总各区市申 请结算情况,按月向市财政局提出用款申请,接到财政核拨 款项后及时补足区市备用金。2017年度清算所需资金仍由 — 7 — 区市历年结余基金、财政资金予以解决,不得动用市社会保 险事业局拨付的备付金。 (十二)完善医疗保险社商合作。市南区、市北区、李 沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区的医疗保险社商合作工 作,按合同约定履行。即墨区、胶州市、平度市、莱西市与 商保机构签订的经办服务合同,应履行合同至约定期限。 2017年年底前合同已经到期的,应结合各自实际合法合规 予以衔接处理。医保基金全市统筹后,市社会保险事业局结 合一区三市医保业务需要统一组织招标,确保社商合作规范 有序开展。

 青岛市人力资源和 社 会 保 障 局 青 岛 市 财 政 局 

2017年12月18日