  地方确定病种应实事求是、 因地制宜、 以人为本

　　记者：各地确定医保付费病种应遵循哪些原则？

　　朱铭来：今年2月，人社部根据根据既定的时间表和路线图，公布了 《医疗保险按病种付费病种推荐目录》， 包括急性心肌梗死等130种疾病被列入 《目录》。《目录》 为各地提供了具体的病种选择，指导相对明确和具有针对性，有利于地方根据自身情况选择病种和落地操作。根据人社部的要求，各地正在确定医保付费病种范围。各地在确定病种时应遵循以下原则：

　　第一，科学合理原则。在制定按病种付费标准时，各地要充分利用已经积累的经验数据， 组织临床医学、 卫生管理学、卫生经济学等领域专家，充分论证，科学测算，合理定价，既要保证所制定的标准能够合理补偿医疗机构的物质资源耗费，又要充分体现医务人员的劳务价值，保证医疗机构服务积极性，同时还要能够有效规范医疗机构行为，有效控制医疗费用不合理增加， 提高医疗保险制度运行效率，切实减轻医保患者负担。

　　第二，实事求是原则。各地方政府制定完善当地按病种付费病种目录后，医疗机构在执行过程中要根据病种目录所对应的偿付标准申请费用补偿，尽量避免人为提升疾病诊断结果等级、以获得更高等级医疗费用补偿的情况出现。

　　第三， 因地制宜原则。 我国城乡之间、地区之间的经济发展水平、疾病谱结构、医疗卫生资源配置、医疗技术水平和医保管理水平等都存在较大差异。 因此，各地在 《目录》基础上，充分考虑自身经济水平、地方病及疾病谱结构、医疗卫生资源配置、医疗技术水平以及医保基金支付能力等实际情况，选择诊断明确、诊疗技术成熟、综合成本相对稳定的病种开展按病种付费。

　　第四，动态调整原则。由于社会经济和医疗技术等发展的影响，医疗耗材、药品以及医务人员的劳务价值都在变化，因此，各地在设计方案时要注意建立病种付费标准的动态调整机制，结合当地医保基金运行情况，适时调整支付标准，保证医保制度运行稳定和安全。

　　第五，以人为本原则。无论采取何种医保支付方式，医疗保险制度改革进展到哪一步，其根本目的都是切实保障全体参保对象医疗保障权益，充分体现医护人员的劳务价值， 合理补偿医务人员的付出，维护广大医务工作者的尊严和荣誉。

　　按病种付费的支付方式， 给医疗机构提出新要求

　　记者：按病种付费对医疗机构带来哪些新挑战？ 是否会加重患者个人费用负担？

　　朱铭来：从医疗机构角度来看，实施按病种付费可能会带来以下挑战：

　　第一，医疗机构传统服务思想和理念面临转变。长期以来，医疗机构都是通过按项目付费获得医疗费用补偿。按项目付费主要根据医疗机构提供医疗服务过程中的医疗卫生资源耗费数量进行补偿，是典型的后付制， 而按病种付费制度的实施，打破了医疗机构根据医疗服务提供数量而获得补偿的收费体系，医疗费用也从医疗机构的收入转变为成本。因此，医疗机构要尽快转变 “多劳多得”的传统思想，将工作重点转移到医疗服务成本控制方面。

　　第二，医疗机构传统的医院管理理念面临挑战。 医药卫生体制改革持续深化，医疗机构传统的通过不断扩大规模和 “以量取胜”的管理运行理念将不再适用。因此，需要尽快建立适应新时代、满足新要求的现代医院管理制度，以医疗服务质量为核心，建立起内部医疗服务质量管控体系，在控制医疗服务成本的同时保证医疗服务质量。

　　第三，医疗机构规范诊疗服务面临更高要求。由于按病种付费会引导医疗机构由 “收入创造”向 “成本控制”转变，激发医疗机构控制医疗费用的主动性，从而有可能会导致医疗机构为了控制成本而降低医疗服务质量。不难预想，医疗服务质量将成为今后医疗机构接受监管时的重要内容，其严格程度和规范要求会超过现有水平。因此，医疗机构诊疗服务规范将面临更高要求，需要在现有水平上进一步强化和提升。

　　实际上，在按病种付费标准科学合理的前提下，医疗机构获得费用补偿是足额和充分的，这样可以在一定程度上降低医疗机构向医保患者转嫁医疗费用成本的动力。医疗机构应做好按病种付费的医疗费用管理，建立医保患者个人医疗费用负担监测机制。做好相应机制建设，按病种付费是不会增加医保患者个人费用负担的。

　　医疗服务如何在做到 “省钱” 的同时还能 “提质”

　　记者：在推行按病种付费病种目录过程中，还应做好哪些工作，以确保在 “省钱”的同时，使医疗服务质量真正得到保障？

　　朱铭来：按病种付费是医保预付制的一种，具备 “促使医疗机构主动控制医疗费用”的优点，但也存在医疗机构为节约医疗服务成本而降低医疗服务质量的风险，从而损害参保对象的健康权益。

　　因此，在推行按病种付费病种目录过程中，要做好以下几点：首先，要做好对应病种的临床路径制定工作。科学完善的临床路径指导，能够有效约束和规范医疗机构的诊疗行为，保证医疗服务质量和水平。

　　其次，要建立起科学严谨的医疗服务质量评价体系，组建医疗质量评价专家团队，对医疗机构医疗服务质量和诊疗规范进行评价。

　　最后，地方政府要建立起定期巡查和不定期抽查的监管机制，配套相应的奖惩制度，在保证医疗机构医疗服务质量的同时， 注意防范 “医” “保” 合谋情况出现，减少故意损害参保人健康权益行为的发生。

　　记者：您对我国全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，还有哪些建议？

　　朱铭来： 第一， 注意积累经验和保存数据。 按病种付费支付标准的确定都是建立在大量经验数据的基础之上。 各地在推行医保支付方式改革的过程中，要注意积累经验， 收集和保存好历史数据。

　　第二，注意协调好各方关系。医疗保险支付方式改革涉及利益主体众多，有参保对象，有医疗服务机构，也有医疗保险机构以及卫健、 物价、 药品等职能部门。只有这些部门通力合作，医疗保险支付方式改革才能顺利开展。因此，要考虑相关主体合理的利益诉求，平衡好各方利益关系，调动各方力量共同推进医疗保险支付方式改革。

　　第三， 把握好改革节奏。 医保支付方式改革是一项长期、 复杂的系统性工程， 不可能一蹴而就。 各地在推行按病种付费支付方式时不能急于求成， 一定要根据自身实际情况和当前所具备的条件， 按照上级相关文件要求， 根据既定时间表和路线图， 稳步推进医保支付方式改革。